《病历书写规范》完善医患纠纷易发生环节记录

那年春天 · 发表于 2010-2-16 21:17:40

国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，进行了明确规范，如：规定手术后需做清点记录，“手术同意书”不再只是“签名”等。

病历需按规定内容书写纠错需保证原记录清楚可辨

《规范》首先明确，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。与之前试行版相比，在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了“规范”的书写要求。

《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，特别指出，出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同时强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

《规范》要求，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

门(急)诊病历需做好留观记录由接诊医师及时完成

《规范》指出，门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

并且要求，门(急)诊病历首页需详细记录患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容，门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

对于急诊留观记录的书写，《规范》指出，急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

“实习生”可记录日常病程须经治医师签名

有关住院病历的书写内容，《规范》要求包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。其中，对于“现病史”、“既往史”和“个人史”、“家族史”等内容做出细致要求，如，需记录患者的出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，以及职业和工作条件等。

患者入院后其病情和诊疗过程的连续性记录，是病程记录。《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

《规范》特别提出，日常病程也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

手术“各环节”需详细记录防患者体内留纱布针头

《规范》要求，在临床诊疗过程中实施的各类有创诊疗，需在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

与试行版相比，《规范》增加了麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录和麻醉术后访视记录等内容。其中，术前安全核查需由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方对手术细节等内容，输血病人的血型、用血量等进行核对、确认并签字；手术清点

由巡回护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和敷料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。

“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”

此次《规范》的最大亮点，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了“麻醉同意书”、“输血治疗知情同意书”和“特殊检查、特殊治疗同意书”。经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等(具体要求，详见各治疗项目)，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。

与试行版相比，《规范》对“同意书”的措辞改为“由患者签署是否同意的医学文书”；试行版的“患者签名”改为“患者签署意见并签名”。