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标题: 新沂哪位医生治疗乙肝最好？（医生必看、乙肝患者必看之科普帖） [打印本页]

作者: dongshu 时间: 2008-4-28 17:56
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作者: 新瓷 时间: 2008-4-28 19:33

为无症状HBsAg携带者解惑

卫生部肝炎专家委员会委员姚光弼

　　我国是乙肝病毒感染的高发地区.根据全国范围的调查,约有60%的人群已感过乙肝病毒,其中50%已经恢复,另有10%血清中的乙肝表面抗原(HBsAg)为持续阳性,表示有慢性的乙肝病毒感染.持续HBsAg阳性的人可分成两类,一类为约占总数20%的有临床症状和肝功能正常的慢性已型肝炎患者,其余80%无临床症状,肝功能正常（或基本正常）。后者被称为“无症状HBSAg携带者”。其实，这个名称不太合适，应改为“无症状慢性乙肝病毒感染状态”。在这组群体中，绝大多数人是在新生儿期，婴幼儿期或儿童时发生的感染。由于社会上有些人对乙肝的无知，常常会歧视无症状HBSAg携带者，使他们受到不公正的待遇。我认为有必要就大家关心的问题作一点解释。

　　无症状Hbsag携带者的肝脏是否有病？有无传染性？

　　这组群体一般肝功能正常，超声波检查也基本正常。但是，如果作肝穿刺，对肝脏组织进行检查的话，估计至少有20%以上的人有慢性肝炎，只是不易觉察罢了。所以，不能认为无症状者一定没有病，只有通过长期观察，才能明确。由于他们的血液中含有或多或少的乙肝病毒，因而具有一定的传染性，所以不能作为献血员，还要防止注射，手术，拔牙等操作时的交叉感染。一般的生活接触或饮食是不传染的，不过不能合用剪刀，指甲钳，牙刷等。

　　能不能正常学习，生活和工作？

　　对这组群体应作为正常人来看待，可以正常生活，学习和工作。特别不能有入学，就业和婚姻上的歧视，更没有必要造成本人及其家属心理上的紧张，大家要正确对待。

　　目前，有些单位对无症状HBSAg携带者的就业和工作设置人为障碍，是不妥的，原则上对他们不应有就业禁忌。只是HBSAg和HBEAg均阳性的人，不宜直接接触食品和作保育人员，也不宜从事对肝脏有毒性的化工工作。

　　有无转阴特效药？要不要接种乙肝疫苗？

　　目前，存在的最大问题是所谓的“转阴药”广告到处可见，病人乱求医，滥服药，造成极大的浪费。病人及其家属应该明确一点，迄今为止医学上还没有发现能使HbsAg转阴的特效药（自然阴转现象常被用来宣称为药物的功效），一些广告上介绍的所谓“药品”或“疗法”是不可考和可疑的。有不少所谓的“药品”其实并不是真正的药品，而是保健品（健字号）或食品（食字号）。这些所谓的转阴药均未经过严格的科学实验，大家千万不要轻信，以免上当受骗。我在过去数年内，曾接到数以百计的病人来信，申诉他们服了所谓的“乙肝抗原转阴药”或“转三阳药”，不仅花了钱，见不到疗效，而且还造成肝脏损害。在上海和全国各地治疗乙肝的门诊比比皆是，其中夸大事实甚至骗人钱财的，不在少数。

　　无症状HbsAg携带者的血液和肝脏内，已经有很多的乙肝病毒,因此，再注射乙肝疫苗时没有必要的，也是无效的。当然，即使接种了乙肝疫苗，除了造成浪费外，也不会有副作用。

　　是否需要长期休息?是否需要补充特殊营养?

　　前已讲到,这组群体可以正常生活,工作和学习,所以不需要长期休息,也没有必要补充特殊营养.在平时的生活中，注意保持健康和乐观的生活状态，提倡平衡饮食，建立良好的卫生习惯，保证充足的睡眠，进行适当而不是剧烈的体育锻炼。同时，还要戒烟，戒酒，戒赌，避免过分劳累和超负荷工作，尽可能不参加不必要的应酬。

　　有人认为无症状HBSAg携带者应当进补和增加营养，这是陈旧的观点，结果只能造成体重的增加和造成脂肪肝。所以，没有必要补充特殊的营养，也没有必要服用补药或口服液之类的东西。

　　是否可以结婚和生育？

　　可以结婚。如果配偶为HBSAg或抗Hbs阳性，不必接种乙肝疫苗；如果配偶两者均为阴性，可以注射乙肝疫苗。HbsAg阳性的妇女可以生育，只要婴儿出生后立即接种乙肝疫苗，即0，1，6个月各接种一次，保护率仍可达到90%以上，HbsAg阳性的妇女可哺乳。

　　是否需要长期监察？

　　对无症状HBSAg携带者不能掉以轻心，有必要进行长期的监察。这些监察对象中有一部分人-在几年，10年或20年内，可能会发展成慢性肝炎或肝硬化，当然，更多的人将相对长期稳定，或偶尔有几次肝功能不正常。也有一部分人会自行缓解。另外，估计每年HbeAg的自然转阴率为10%-20%，HbsAg自然转阴率为每年0.5%--1.0%，说明一小部分人能自然缓解或痊愈。

　　基于以上情况，无症状HbsAg携带者每年至少作两次血常规，血小板和肝功能试验，每年作一次甲胎蛋白测定和肝，脾超声波检查，仍然是非常必要的。

作者: 新瓷 时间: 2008-4-28 19:52

药物不可能治愈肝硬化

肝硬化是消化内科的常见病，占消化内科住院病人的很大一部分。在中国，肝硬化的主要治疗手段还是药物。但要明确的是，消化科治疗肝硬化的主要目标是各种各样的并发症，其中最主要的并发症是上消化道出血、肝性脑病、腹水、电解质酸碱平衡紊乱等。说是治疗，其实叫抢救更加合适，因为对于失代偿的肝硬化病人，这些并发症都有可能在短时间内夺取患者的生命，即便度过并发症的危险期，肝硬化病人大多数寿命也不会太长，偶尔有肝硬化病人从诊断到死亡二十年以上的，我也见过几个，但这些病人的肝硬化诊断往往存在疑问。肝硬化病人就像走在一个终点已知，坎坷不平的小路上，有些人能够走完这不算长的路程，有些则不小心摔倒在坑坑洼洼里就再也起不来了。内科医生，或者说各种针对肝硬化并发症药物和介入手段，只不过是帮助病人从坑坑洼洼里爬出来，或者尽量避开崎岖不平的地方。能够将终点设置到和正常人相仿，目前可能只有肝移植一种方法。

尽管如此，当一个肝硬化病人来就诊时，我们仍然要给他用“治疗”肝硬化的药物。尤其是中国，所谓治疗肝硬化的药物更是五花八门。大体可以分为这么几类：

第一类、抗病毒药物。因为中国人的肝硬化大多是乙型肝炎后肝硬化，所以抗病毒治疗主要是针对乙型肝炎病毒。因为中国的乙型肝炎病人大多分给感染科或者肝病科治疗，作为消化科医师很少接触乙型肝炎病毒的治疗问题。这方面也没有多少经验。除了干扰素以外，目前有很多核苷类似物。干扰素在中外指南上都不能用于肝硬化的病人。所以肝硬化病人使用的抗病毒药物绝大多数是核苷类似物，比如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦等等。由于这些药物上市比较新，临床使用还不到十年时间，最早的拉米夫定在中国批准上市是1999年，尽管国内外多数临床试验报告都支持他们的应用，但不要忘了这些临床试验都是由厂家赞助的。笔者倒是确实见到过服用拉米夫定效果显著的，但从来没有亲自做过大样本的随机对照试验。并且这些药物的耐药问题，服用疗程问题都没有定论。最重要的一点，抗病毒药物只能减缓肝脏的破坏，却无法逆转肝硬化。有两个例子可以帮助人们理解这一点，一个是我经常给病人举的疤痕的例子，皮肤上小的伤痕可以完全消失，但如果严重的伤痕，所形成的疤痕是不可能消散的。还有一个是一位老主任对病人作的解释：如果是一个略微缺水的苹果，你赶紧采取点措施可能还有得救，如果是一个已经风干了的苹果，任何方法都不可能使其复原了。

第二类、属于治疗肝硬化并发症的药物，按照我的理解属于急救药物。比如帮助肝硬化患者腹水减少的利尿剂、治疗上消化道出血的血管收缩药、治疗肝性脑病的药物等等。这些药物有便宜的，也有昂贵的，有用了很长时间的，也有刚刚才开始推广的。只要严格掌握适应症，使用药物减轻腹水，治疗急性上消化道出血是安全有效的。当然不可能所有患者都有效，比如有的患者腹水即使将利尿剂用到最大量，多种利尿剂联合应用也没用，这种称之为难治性腹水的治疗相当困难，其中有一部分患者是因为肝硬化病人伴随的功能性肾衰，是由于肝硬化病人多种血管活性因子和血流动力学紊乱造成的肾功能不全。至于最常见的也是最惊心动魄的上消化道出血，药物治疗有便宜的也有昂贵的。经典的就是垂体后叶素，非常便宜，哪怕是自费的穷人也能够用得起，效果也是显著的，但是偶尔有一些缺点，因为这种药物是通过作用于血管使血管收缩从而起到止血的效果，但是由于特异性较差，不仅作用于医生希望它发挥作用的胃肠道血管，同时还作用于外周和心脏的血管，因此有冠心病或者潜在冠心病的病人，使用它有可能诱发心肌梗死。不仅如此，它还能够促进胃肠道的蠕动，所以有相当多的病人使用时会不停的排泄稀便，同时伴有腹痛，比较痛苦。最后一点垂体后叶素的剂量调整相当麻烦，需要慢慢加量和慢慢减量，因为治疗消化道出血的垂体后叶素在点滴中浓度比较高，每分钟的入量又相对较低，即所谓“高浓度、低剂量”，每次调整剂量时护士或医生都要盯着液体的低速，数着秒表来调整。目前国内外很多医院大部分采用生长抑素及其类似物治疗肝硬化病人门脉高压造成的上消化道出血。它的作用机理也是通过收缩内脏血管，抑制胃肠道蠕动起到止血的效果，但是相对垂体后叶素作用部位特异，所以副作用比较少。

这里要提一下白蛋白的应用。以往以及现在很多医生认为低白蛋白血症和门脉高压是肝硬化腹水的两个主要原因，所以对于严重低蛋白血症的腹水病人，应用利尿剂的同时积极补充白蛋白被认为是一种常规的治疗手段。但是近些年来的研究认为，这种说法并没有确凿的证据。由于白蛋白价格较贵，并且属于从人体血液中提取出来的东西，再加上中国人的进补文化，白蛋白一度被认为是大补的东西，笔者甚至遇到过某领导干部自觉身体较虚，托关系伪造低蛋白化验单补上一瓶白蛋白的怪事。甚至某些医生也认为白蛋白是所谓的大补之药。其实白蛋白的主要作用是保持体内的胶体渗透压，以调节血管内外的液体平衡，在他的主要生理作用中，没有所谓的营养价值。肝硬化病人由于肝脏合成能力下降，很多伴有低蛋白血症。所以对肝硬化病人，尤其是伴有腹水者，补充白蛋白一直是教科书上的经典内容。但在2006年发表在国际著名胃肠病学杂志《Gut》上的肝硬化腹水治疗指南上，只字未提白蛋白的应用，对于肝硬化的腹水形成机制，也主要是两条：门脉高压和水钠潴留。第七版以前的《内科学》一直是门脉高压和低蛋白血症，第七版改为胶体渗透压下降，但主要意思还是低蛋白血症。也许这还是一个处于争议之中的问题。然而想要国内医生改变肝硬化腹水补充白蛋白的惯性思维，这不仅仅是一个专业知识的问题，恐怕还有国内医学伦理的考量。如何说服反复就诊、久病成医的病人，大多数人都在用，他也曾经经常用的昂贵的白蛋白居然可能无效，这对患者和病人都是很难接受的。恐怕连教科书的编写者也感到为难。

第三类、众多所谓保肝和抗肝纤维化的药物。不管是中国医院住院的常规静脉用药，还是门诊的口服药，所谓的保肝药都是用量和花费巨大一种药物。医生每天都在开，病人每天都在吃，谁都没有觉得有什么问题。甚至病人会主动向医生提出能否给加点保肝药。这其中有所谓的西药，有中草药和中成药，有很便宜的普通甲类药，有略微贵一些的医保乙类药，还有不少非常昂贵的自费药。不管是哪类药，有一点是明确的，至今没有一种是经过了严格的随机对照双盲检验证明确实有效的。有些稍微严格的试验发现这些所谓的保肝药至少对肝硬化病人延长生存期没有帮助。国内倒是有不少宣称某种保肝药有效的论文发表，但这些论文的作者很多就是他们宣布有效的药物的研发和生产者，或者是受研发和生产者的资助进行所谓的研究。仔细阅读这些论文，发现很多根本没有遵循随机对照的原则，试验组和对照组的病情没有可比性（大部分情况下试验组的病情要轻一些，这样自然治疗效果似乎要好于对照组），观察的指标要么是患者的主观感受，要么是特异性、敏感性以及重复性均不好的检验指标。很少有国际公认的价值较高的生存期，死亡率，致残率，病理变化等指标的观察。尤其是有些中医专业期刊上的文章，经常稀里糊涂的就出来一个治愈率，大概中医对治愈这个医学术语有自己的解释。我就曾经在网上碰到过一个暗示自己比西医高明的中医，他对治愈的理解就是患者自己感觉好了。所谓的抗纤维化药物也基本上仍属于捕风捉影的阶段，目前很多所谓抗纤维化治疗的观察指标是血清中的纤维蛋白代谢相关的分子，这些分子的血清浓度和实际肝纤维化的相关性，还不能得到证实，拿还不确切的指标来评价疗效，有点星际迷航的感觉。

以上是我的一点粗浅认识，总的来说，除了急救应付肝硬化病人突发的威胁生命的情况，和风险较高的器官移植，我们对肝硬化的治疗措施还是很有限。虽然药物很多，但我上学的时候有位主任医师的话很能概括这种现象：“西医对有把握的疾病，治疗方法就那么几种，并且走到哪儿基本上也没什么变化。但是对于难治的疾病，药物玄了去了。”但就是再多再玄，不从病因和发病机制上获得突破，难治的疾病依然是难治。

作者: 新瓷 时间: 2008-4-28 20:00

对宣称可以治愈乙肝的中医说点心里话

　　百度中医吧里不少人都宣称可以治愈乙肝，这种本领即便是医学最先进的国家或者地区都是有爆炸性的。如果把这个宣称里的乙肝去掉，而是换成某种中医的证，则意义就会大大降低，至少没有人再会趋之若骛的找这位中医来治病。所以，这些中医对自己的宣传，乙肝是一个主要的也是最重要的宣传点。

　　然而乙肝正因为在现代医学里还没有很好的根治方法，所以对乙肝的诊断标准就变得非常重要。谁要认为自己能够根治乙肝，首先得让人相信你治疗的确实是乙肝。不管诊断标准是什么，乙肝的血清标记物是必不可少的，症状可以有，也可以没有。我相信中医判断病人是否乙肝也是要参照血清标记物的，而不是靠什么号脉、舌像。在现有的争论中，任何中医包括支持者都没有提出一个中医依靠自己的感觉判断乙肝的。如果你说治愈了乙肝，那么首先应该是血清标记物的变化，否则你所谓的治疗乙肝的说法就毫无意义。如果你只是缓解了乙肝病人的某种症状，而血清标记物没有变化，那肯定不是治愈了乙肝，只能暂时说你缓解了病人的症状。这一点，我相信那些宣称可以治愈乙肝的中医应该可以退一步了，不要再硬着头皮坚持了。

　　缓解乙肝病人症状是否有意义呢？也许有，也许没有。如果说有，你首先要确定他的症状确确实实是由于乙肝所引起的。这一点在很多病人哪里很容易，因为肝炎毕竟有一些比较一致的症状和体征，比如乏力、食欲减退、厌油、发热、黄疸等等，其次还有复杂的生化和影像检查手段来辅助。但在有些病人，则未必容易，比如有的人发现自己得了乙肝以后经常失眠多梦、多疑、无端的乏力，但是乏力不是发生在劳累当时，而是一天忙完，安静下来之后，这些症状就很难说是否和乙肝有关，但很可能无关。在你说自己治愈乙肝之前，能否先分清楚哪些是和乙肝有关的，哪些可能没有关系，我看中医未必能分清，甚至有中医干脆宣称自己在用中医治疗乙肝的时候根本不受乙肝的影响，不知道这是不是间接的宣布自己从来不考虑症状是否和乙肝相关。奇怪的是一旦某个症状获得了缓解，又立刻要让大家相信自己治愈了乙肝。

　　即便是某些和乙肝相关的表现，比如荒诞、乏力、食欲不振，甚至包括生化和影像学检查，经过你的治疗改善了是否就能证明你能治愈乙肝呢？同样不能。在对疾病疗效上，现代医学从来不敢贪大自然之功为己有，一定要排除疾病自我发展的可能。那么乙肝病人的这些症状是否可以在一定时间内缓解呢？可以，很多农村的乙肝病人，没有钱治疗，往往回家自己扛着，在一定时间内自行缓解的也不是没有见过。甚至一次急性发作，之后终身不再反复的也是大有人在。这是乙肝自身的规律决定，不能因为这个病人缓解之前被我看过就宣布是我治愈的。另外一个误区在于多处就诊的患者，很多人往往简单的认为最后一个治疗的医师水平最高，也不然。以前家里有个人突然出现顽固的呃逆，用了好多药都不管用，最后让我父亲打电话给我，我建议他将某种药物加倍服用，结果登时好了。对方不断的对着父亲夸我医术好，我告诉父亲也许是这个药管用，也许就该好了。

　　最后再说一点，关于乙肝的治疗，不是一个简单的用药杀病毒的问题，中医往往在自己治愈乙肝说服力不足的情况下，尽力的抹黑现代医学的治疗。但是现代医学对于乙肝不是简单的杀除，现代医学不会因为暂时没有特效的杀病毒药物就放弃了。无法治愈已感染的患者，至少可以让更少的人感染。天花病毒已被消灭，恐怕也不是靠杀解决的吧。避免体液和血液传播，避免母婴垂直传播，广泛接种乙肝疫苗，宣传乙肝预防知识，乙肝病毒携带者避免从事幼儿教师等职业，这些都大大减少了乙肝的感染机会，随着这些措施的推进，我国的乙肝感染率会大幅度减少。当然这些都依赖于对乙肝病毒微生物学的认识和快速高效的检测手段，而不是中医的什么治未病。

[ 本帖最后由新瓷于 2008-4-28 20:01 编辑 ]

作者: 自由的人 时间: 2008-4-30 17:27
又增加了不少见识！

作者: 我就是大海 时间: 2008-6-23 22:26
找人民医院分院吴院长。

作者: 飞扬的鼓棒 时间: 2008-6-24 22:47
新瓷兄弟热心，我很支持。
但是你能不能针对性的说点建议呢，那样大家会更支持你！

作者: xyhmc 时间: 2008-6-25 07:40
0516kbbs42com 0516kbbs60com

作者: 清心怡然 时间: 2008-6-28 17:34

原帖由新瓷于 2008-4-28 19:12 发表
很多疾病属于病毒感染。在目前来说，是无药可有效杀灭病毒的。
病毒感染导致需要治疗的疾病时，医生一般只好采取对症治疗、支持治疗的方法。

所谓乙肝三阳转阴，几乎都是骗人的。.
因为：
　　一来，“三阳”是 ...

新瓷，看来你看了不少专业书！说的对！！！0516K29

作者: 清心怡然 时间: 2008-6-28 17:36

原帖由 我就是大海 于 2008-6-23 22:26 发表
找人民医院分院吴院长。

对，吴明院长是新沂的专家，大家切记不要乱投医！0516K29

作者: 九月十六 时间: 2008-7-1 18:25

原帖由 蓝天碧水 于 2008-6-28 17:36 发表

对，吴明院长是新沂的专家，大家切记不要乱投医！0516K299" />

0516K308

作者: 新瓷 时间: 2008-7-9 20:31
感谢专家们的支持！

嗯，心态平和、科学就诊，自然心身皆可健康～～。

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